本报讯(记者 解丽)昨日,国度医保局发布《关于展开门诊慢特病相干医治用度跨省直接结算试点工作的通知》。通知明白,为进一步解决人平易近大众跨省异地就诊结算碰到的“急难愁盼”题目,在加速推动通俗门诊医疗用度跨省直接结算根本上,决议展开门诊慢特病相干医治用度跨省直接结算试点工作。
通知指出,2021年年末前,每一个省(自治区、直辖市,含新疆出产扶植兵团)最少选择一个兼顾地域展开门诊慢特病相干医治用度跨省直接结算试点,可以供给高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异医治等五个门诊慢特病相干医治用度跨省直接结算。接下来,构成可复制可推行的经验。
同时,此次通知中也框定了试点人群规模:已在参保地完成上述五个门诊慢特病待遇资历认定,并按参保地划定打点了跨省异地就诊存案手续的职员纳进试点人群规模。
通知明白,试点地域在已开通通俗门诊医疗用度跨省直接结算的定点医疗机构中优先拔取诊疗程度高、办理规范,并完成医保疾病诊断、医保药品、医疗办事项目、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障营业编码贯标的定点医疗机构展开试点,颠末需要的系统革新和充实测试后,上传定点医疗机构信息和开通的门诊慢特病病种信息,便利参保地经办机构及参保职员选择。
门诊慢特病相干医治用度跨省直接结算履行如何的报销政策呢?对此,通知中划定,为了统筹各地病种规模差别,门诊慢特病相干医治用度跨省直接结算时,会利用全国同一的门诊慢特病病种代码及病种名称,暂按项目付费体例进行结算。
结算时,履行就诊地的付出规模及有关划定(根基医疗保险药品、医疗办事项目和医用耗材等付出规模),履行参保地的医疗保障基金起付尺度、付出比例、最高付出限额等有关划定。此中,就诊地有响应门诊慢特病病种限制付出规模的,履行就诊地付出规模;没有响应门诊慢特病病种的,定点医疗机构及接诊医师要遵守相干病种诊疗规范及用药划定公道诊疗。参保职员同时享受多个门诊慢特病待遇的,由参保地按照当地划定肯定待遇计较法则。
通知夸大,定点医疗机构在为具有门诊慢特病待遇资历的异地参保职员供给跨省直接结算办事时,应专病专治,公道用药,将门诊慢特病相干医治用度分病种零丁结算。就诊地依照当地付出规模和划定对每条用度明细进行用度朋分后,连同参保职员门诊慢特病病种代码传输给参保地。参保地按划定计较参保职员小我承担和各项医保基金付出的金额,并将成果回传至就诊地定点医疗机构。同时产生的与门诊慢特病医治无关的其他医疗用度按通俗门诊用度分隔结算。有前提的定点医疗机构结算成功后在单据、清单等凭证上显示本次结算医疗用度种别(通俗门诊或门诊慢特病)。
通知指出,门诊慢特病相干医治用度跨省直接结算医疗保障基金付出部门实施先预支后清理。预支金原则上来历于参保地医疗保险基金。门诊慢特病相干医治用度中应由医疗保障基金付出部门,参照跨省异地就诊住院医疗用度直接结算办理流程同一预支和清理。
国度医保局还给出试点工作的时候点:2021年9月30日前将试点地域和试点定点医疗机构名单报送国度医保局存案;2021年11月15日条件交试点地域门诊慢特病医保政策和接进申请。另外,国度医保局提示,今朝,本次试点将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异医治等5个门诊慢特病相干医治用度纳进跨省直接结算规模,各地划定的其他门诊慢特病用度临时不克不及跨省直接结算。
斟酌到各地通俗门诊和门诊慢特病报销程度分歧,为了不影响参保职员待遇程度,削减定点医疗机构频频退费重结的事务性承担,参保职员在定点医疗机构产生各地划定的其他门诊慢特病用度时,不要经由过程通俗门诊医疗用度跨省直接结算,需按参保地划定的原流程全额结算,回参保地报销。
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