来源：上海证券报 作者：韩宋辉
上海证券报记者昨日获悉，银保监会人身险部近日向各人身险公司下发《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》，深入剖析了当前商业健康险发展中的问题，并提出了针对性解决方案。有人身险公司人士告诉记者，正积极消化通知内容，将在下一步工作中认真落实通知要求。
风险保障能力不足：
多举措深化供给侧改革
根据通知，当前商业健康险发展面临的主要问题可以归纳为“三不”——风险保障能力不足、专业经营水平不高和业务风险不容忽视。
通知认为，风险保障能力不足主要有三个具体体现：
一是产品同质化严重，在售健康保险的责任和可投保人群高度相似，差异化不足。同时不少产品均设置了较高的免赔额和一定的自付比例，对消费者医疗费用支出补偿有限。
二是中高端医疗服务供给较少。我国中高收入群体日益增加，而医疗保险缺少中高端医疗服务或一般设置有较高的门槛条件，在满足该类群体日益增长的定期医疗咨询、专家/特需门诊、高端设备使用等服务需求方面存在明显不足。
三是部分热销业务的保险责任与基本医保范围高度重合，边界不够清晰，未能对基本医保形成有效补充。
通知建议，深化供给侧改革：一方面，保险业要通过税收优惠等政策的引导，吸引更多人群参保商业健康险，提升商业健康险覆盖面；继续加快长期医疗保险的发展，精细化健康保险定价及核保政策，努力为带病体、老年人提供更多的保障选择。另一方面，保险公司要着力培养具有医学背景和临床经验的医疗管理人才队伍，建立与健康保险发展相匹配的精算体系和核保核赔体系，不断提升专业运营能力；同时配合基本医保政策，开发特定责任产品，加大对创新药的保障，为药企研发新药保驾护航。
专业经营水平不高：
险企应加强多方协作
通知认为，商业健康险专业经营水平不高的问题也主要体现在三方面：
一是由于经营时间短等原因，经验数据积累不足，已经积累的部分数据尚缺乏深度的挖掘和整理。健康保险产品设计的科学性和精准性有待提高。
二是商业健康险与健康管理融合度不够，缺乏对客户事前事中健康管理，大都着重于进行事后赔付，未能形成“保险+健康管理”业务模式，对医疗费用支出管控效率低。
三是与大健康产业协同不足，缺乏同医院、药企、康复机构、社保体系的密切合作，对患者就医行为必要性难以评估，影响了行业自身的供给和风控能力提升。
通知表示，保险公司应加强同卫生健康系统的协同，深化对疾病确诊和治疗、医疗费用支出、药品效果评价等方面的研究，不断提升对医疗、医保和医药等课题的认识，研判商业健康险未来的发展思路和趋势。同时，保险公司也要加强与政府有关部门的协作配合，注重多渠道经验数据积累，不断提高数据分析和产品研发能力；争取与医疗机构信息系统实现充分信息共享，改进结算服务；在确保信息安全和个人隐私权的基础上，强化医疗健康大数据运用，推动医疗支付方式改革，更好服务医保政策制定和医疗费用管理。
业务风险不容忽视：
保证城市定制医疗项目持续性
通知指出，近年来城市定制型医疗保险项目在各地快速发展，但由于不进行核保、统一费率、产品大都为短期险，该类业务可能因为参保人逆选择导致项目不可持续。同时，部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求，保险公司很可能出现亏损，降低后续参与积极性。此外，商业健康险在创新药的准入和保障上发挥作用不足，没能发挥商业保险灵活优势，未对基本医保创新药保障不足的问题形成有效补充。
通知强调，要保证城市定制医疗项目持续性：一是不断优化城市定制型等产品设计，增加参保人群黏性，确保项目可长期持续，稳定参保群众长期保障预期；二是推动开放基本医保居民个人账户使用，为本人及直系亲属缴纳保费，吸引更多人群参保；三是客观全面宣传产品责任，对产品的保额、免赔额、自付比例等关键信息进行重点说明，减少销售误导；四是扩宽城市定制型医疗保险筹资来源，鼓励通过慈善捐赠等方式补充基金，为支付能力不足、罕见病患者等群体提供费率或赔付政策倾斜，实现共同富裕。
(责任编辑：孟茜云)